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ネットサプリ：FAXオーダーシート （FAX番号：079-228-1954）
| 【 申込人氏名 】（必須） |
（カタカナでご記入ください） |
| 【 郵便番号 】（必須） |
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| 【 お送り先住所 】（必須） |
（番地、アパート、マンション名、部屋番号） |
| 【 振込名義人氏名 】 |
（申込人氏名と同じ場合は空白で結構です）
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| 【 TEL / FAX 】（必須） |
TEL（ ） / FAX （ ） |
| 【 Eメールアドレス 】（任意） |
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| 【 コメント覧 】 |
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FAX受注後、商品在庫などを確認の上、ご注文合計金額・振込先のご案内をご連絡いたします。
ご返信は、FAXまたはEメールにて送信いたします。
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【 ご注文商品名 】 |
【 個数 】 |
【 備考欄 】 |
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※商品名は正確にご記入ください。
※商品名・価格については弊社ホームページでご確認ください。 |
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【免責のご確認】
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<誓約文>
| 海外医薬品の服用は私自身の責任において行うものであり服用に際し例え如何なる問題が発生しようとも、
貴社には一切の責任を問わないものとする。 |
| 同意する ／ 同意しない |
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ネットサプリ
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